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羊水栓塞

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞,过敏性休克,弥散性血管内凝血,肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率为4/10万~6/10万,羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质(胎儿毳毛,角化上皮,胎脂,胎粪)和促凝物质进入母体血液循环引起。近年研究认为,羊水栓塞主要是过敏反应,是羊水进入母体循环后,引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应,故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。

1.羊水栓塞发病原因

羊水栓塞多发生在产时或破膜时,亦可发生于产后,多见于足月产,但也见于中期引产或钳刮术中,大多发病突然,病情凶险。羊水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件:(1)羊膜腔内压力增高(子宫收缩过强或强直性子宫收缩);(2)胎膜破裂(其中2/3为胎膜早破,1/3为胎膜自破);(3)宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。发生羊水栓塞通常有以下诱因:(1)经产妇居多;(2)多有胎膜早破或人工破膜史;(3)常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当;(4)胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞。

2.羊水栓塞的临床表现

呼吸循环衰竭

羊水栓塞发病迅猛,常来不及做许多实验室检查患者已经死亡,因此早期诊断极其重要。多数病例在发病时常首先出现一些前驱症状,如寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少,则症状较轻,有时可自行恢复,如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。

全身出血倾向

根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后,很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻,甚至无明显症状,待至产后出现流血不止、血液不凝时才被诊断。

多系统脏器损伤

部分羊水栓塞患者经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期,继而出现DIC,表现为大量阴道流血为主的全身出血倾向,如黏膜、皮肤、针眼出血及血尿等,且血液不凝。但是部分羊水栓塞病例在临床上缺少呼吸循环系统的症状,起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现,容易被误认为子宫收缩乏力引起产后出血。

3.羊水栓塞应做的检查

非特异性检查

(1)心电图: 

右心室,右心房扩张,还可见到心肌劳损的表现,同时有心动过速。

(2)胸片:

可能无异常表现,70%的患者可有轻度的肺水肿症状,表现为双侧弥漫性点状浸润阴影,沿肺门周围分布,肺部轻度扩大,心影可能会增大。

(3)血氧饱和度:

突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。

(4)凝血功能的检查:

结果相差较多,其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。

a.血小板计数

4.羊水栓塞高发人群

临床上,下列孕妇较易发生羊水栓塞症,因此碰到这种情形时,必须特别小心。(1)高龄产妇:也就是年龄超过35岁以上的产妇,发生的几率比较高,年龄愈大,发生的可能性愈大。(2)生产次数多的产妇:譬如生第三胎、第四胎甚至七八胎的产妇,生产的胎数愈多,发生羊水栓塞症的比率愈高。(3)胎盘早期剥离的病人:在生产的过程中,如果发生胎盘早期剥离,羊水里的胎儿细胞、胎脂或胎便经由胎盘静脉进入母体血液的可能性会增加。(4)胎儿死在子宫内的孕妇:胎儿死在子宫内的时间愈久,发生羊水栓塞症的几率愈高。(5)有胎儿窘迫的现象时:发生羊水栓塞的几率也比较高。因为胎儿发生窘迫时,羊水内常有胎便,此时产痛通常都很强烈,较易发生羊水栓塞症。(6)使用催生素催生而造成产痛非常强烈的产妇:也较易发生羊水栓塞症。

5.羊水栓塞的预防

(1)人工破膜时不兼行剥膜,以减少子宫颈管的小血管破损。

(2)不在宫缩时行人工破膜。

(3)掌握剖宫产指征,术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。

(4)掌握缩宫素应用指征。

(5)对死胎、胎盘早期剥离等情况,应严密观察。

(6)避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。

a.分娩时勿使宫缩过强,子宫收缩过强使宫腔内压力增高,可能引起子宫下段内膜破裂,则宫缩时羊水由间隙进入母体。需适当给予镇静剂及抑制子宫收缩剂,以缓减宫缩。

b.人工剥膜与人工破膜,扩张宫颈和剥膜时均注意避免损伤,破膜后羊水可直接与开放的静脉接触,在宫缩增强的情况下易使羊水进入母血循环。人工破膜时必须在宫缩间歇时进行,减少羊水进入母体血循环的机会。

c.正确使用缩宫素,并严密观察,防止宫缩过强,在使用缩宫素时应专人看护。

d.对有诱发因素者,严密观察警惕本病的发生,如剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离,急产等。

6.羊水栓塞护理办法

(1)专人护理,保持呼吸道的通畅,在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划。

(2)留置导尿管,保持导尿管的通畅,观察尿的排出量和性质,及时反映情况,采取措施,防止肾功能衰竭。

(3)定时测量血压、脉搏、呼吸,准确地测定出血量,并观察血凝情况,特别护理应详细记录情况和24h的出入量。

(4)防感染,在各项操作中严格执行无茵操作,正确使用大剂量抗生素,防止肺部和生殖道感染。

(5)配合做好实训室检查,做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样标本。

(6)在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验,及时反映异常数据。

(7)产科观察护理,羊水栓塞在胎儿娩出前或刚临产而发生时,在改善母体呼吸循环功能,并纠正凝血功能障碍后,尽快结束分娩。

a.胎儿不能及时娩出,应立即做好剖宫产手术前的准备,行剖宫产结束分娩。

b.宫口已开全或接近开全时发病应及时做好阴道分娩及手术助产,准备娩出胎儿。

c.产后对无法控制的阴道流血患者,予以子宫切除术,做好腹部全子宫切除手术的前后准备和护理。切除子宫可减少胎盘剥离面大血窦的出血,控制病情不再继续恶化。

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